Ação contra plano de saúde

O que a lei garante ao beneficiário

A Lei 9.656/1998 fixa as coberturas mínimas de cada segmento (ambulatorial, hospitalar, obstétrico, odontológico) e as regras de carência, reajuste e rescisão. Os contratos de plano de saúde também se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).

Desde abril de 2026, o Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei 15.378/2026) também se aplica expressamente às operadoras de planos de saúde (art. 3º), reforçando direitos como informação clara, consentimento informado e respeito às diretivas antecipadas de vontade.

• Urgência e emergência: a carência máxima é de 24 horas (art. 12, V, “c”) e cláusula que exija prazo maior é abusiva (Súmula 597 do STJ).
• Internação: é vedada a limitação do tempo de internação hospitalar (art. 12, II, “a”, e Súmula 302 do STJ).
• Doença preexistente: a recusa de cobertura é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios nem provou má-fé (Súmula 609 do STJ).
• Quimioterapia oral: antineoplásicos de uso domiciliar e medicamentos para controle de efeitos adversos têm cobertura (art. 12, I, “c”, e II, “g”).

Negativa por não estar no rol da ANS

A justificativa mais comum das operadoras para negar um tratamento é a de que ele “não está no rol da ANS”. Essa resposta não encerra a questão: mesmo fora do rol, o tratamento pode ser fornecido, desde que o caso preencha os requisitos definidos pelo Supremo Tribunal Federal.

O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura (art. 10, § 12). A Lei 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10, admitindo cobertura de tratamento fora do rol. Em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265, manteve a lei e fixou requisitos cumulativos para essa cobertura:

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
2. Ausência de negativa expressa da ANS e de pedido de atualização do rol ainda pendente de análise.
3. Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
4. Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível.
5. Registro na Anvisa.

Na prática, isso significa que o relatório médico precisa ser mais completo do que antes: justificar por que as opções do rol não servem ao paciente e apontar a evidência científica que sustenta o tratamento prescrito. O próprio STJ já aplica esses parâmetros, como no Tema 1.316, em que reconheceu que a Lei 14.454/2022 vale também para contratos anteriores à sua vigência.

Situações que mais levam à ação

Como funciona o processo

O caminho costuma seguir esta ordem:

1. Pedido à operadora. A solicitação de cobertura precisa existir, com o protocolo. Desde a ADI 7.265, a prova do pedido prévio e da negativa (ou da demora sem resposta) é exigida para tratamentos fora do rol.
2. Negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa. Guarde e-mails, mensagens e o número de protocolo de cada contato. Se o plano não fornecer a negativa por escrito, um advogado pode auxiliar na obtenção dessa resposta.
3. Análise do caso. Contrato, tipo de plano, relatório médico e motivo da negativa definem a estratégia e o pedido.
4. Ajuizamento com pedido de liminar. Quando há urgência, o juiz pode decidir antes de ouvir a operadora (art. 300 do CPC). Veja o guia de liminares em ações de saúde.
5. Cumprimento e sentença. Concedida a liminar, a operadora é intimada a cumprir sob pena de multa. O processo segue até a decisão final, que confirma ou não a cobertura e pode incluir reembolso e indenização.

Indenização por dano moral

O STJ fixou, no Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP), que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. Isso não exclui o direito à indenização: apenas reforça que a ação deverá trazer provas do dano. A indenização depende de elementos concretos que mostrem sofrimento além do mero aborrecimento: agravamento do quadro, atraso relevante em tratamento grave, exposição a risco, desgaste comprovado da família. Por isso, registrar a cronologia dos fatos e os efeitos da negativa sobre o paciente faz diferença no processo.

Posso sofrer retaliação por processar o plano?

Não há base legal para retaliação. Nos planos individuais e familiares, a rescisão unilateral só é permitida por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia, e é proibida durante internação do titular (art. 13, parágrafo único, II e III).

Nos planos coletivos (empresariais ou por adesão) as regras são outras: o contrato pode prever rescisão, mas o STJ exige motivação idônea nos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários (Tema 1.047) e impõe a continuidade do tratamento de quem está internado ou em tratamento até a alta (Tema 1.082). Detalhes no guia sobre cancelamento de plano de saúde.