Resposta direta
É abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a paciente com TEA (Tema 1.295 do STJ). Desde 2022, a ANS obriga a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento (RN 539/2022). Se a operadora não oferece clínica habilitada na rede, o tratamento particular pode ser reembolsado.
O que mudou nos últimos anos
- RN ANS 539/2022: passou a exigir cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o TEA.
- RN ANS 541/2022: acabou com os limites de número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
- Tema 1.295 do STJ: fixou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA.
- Lei 12.764/2012 (art. 3º, III): garante à pessoa com TEA atenção integral à saúde, incluindo atendimento multiprofissional.
Problemas mais comuns
- Autorização de número de horas menor que o prescrito.
- Rede credenciada sem profissionais com a formação exigida pelo método indicado.
- Clínicas distantes da residência ou sem vaga.
- Exigência de reavaliações frequentes ou de junta médica para manter o tratamento.
- Negativa de terapias como musicoterapia, equoterapia ou psicopedagogia, cuja cobertura depende de análise específica.
Falta de rede e reembolso
Quando a operadora não garante o atendimento na rede, com profissionais habilitados e dentro dos prazos da ANS, a família pode buscar atendimento particular. Nesses casos, os tribunais vêm reconhecendo o reembolso integral, porque a falha é da operadora. O pedido de indicação de prestador deve ser formal e documentado. Veja também o guia de reembolso.
Como deve ser o relatório
- Diagnóstico com CID e avaliação que o embasou.
- Terapias indicadas, método, carga horária semanal por especialidade e duração prevista.
- Qualificação necessária dos profissionais, quando o método exigir.
- Prejuízos da interrupção ou redução das sessões.
Documentos para separar
- Relatório médico e plano terapêutico com carga horária
- Laudo diagnóstico
- Negativa ou autorização parcial da operadora
- Protocolos de pedido de indicação de clínica
- Recibos e notas das terapias particulares, se houver
Base legal e jurisprudência
- STJ, Tema 1.295
- Abusividade da limitação de sessões para TEA
- Lei 12.764/2012, art. 3º, III
- Atenção integral e atendimento multiprofissional à pessoa com TEA
- RN ANS nº 539/2022
- Cobertura do método indicado pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento
- RN ANS nº 541/2022
- Fim dos limites de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, TO e fisioterapeutas
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir terapia ABA?
Desde a RN 539/2022, a operadora deve cobrir o método ou técnica indicado pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento, o que inclui a terapia baseada em ABA quando prescrita.
O plano pode limitar a 40 horas por mês?
Limitar o número de sessões prescritas é abusivo segundo o Tema 1.295 do STJ. O que vale é a prescrição do médico assistente.
Adultos com TEA também têm esses direitos?
Sim. As normas não se restringem a crianças.
Se você se identificou com essa situação, não precisa resolver tudo sozinho. Contar com um advogado é essencial para que os trâmites sejam feitos corretamente e para as ações judiciais. Por isso, consulte sempre um advogado para solucionar essa questão.
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Vanessa Gonçalves dos Santos Marek Campesatto
OAB/SC 24.782 · OAB/RJ 267.161 · OAB/SP 548.109
Advogada desde 2007, com mais de 1.300 processos judiciais em todas as regiões do país. Atua em Direito da Saúde, em ações contra planos de saúde e contra o poder público. Membro consultiva da Comissão de Direito da Saúde da OAB/SC. Formada pela UFSC e pós-graduada em Direito Público.