Resposta direta
Nos planos individuais, o reajuste anual não pode superar o teto divulgado pela ANS. Nos coletivos, a ANS não fixa teto, mas o aumento precisa estar previsto no contrato, ser justificado e não pode ser desarrazoado. O reajuste por faixa etária é válido só com previsão contratual, respeito às normas da ANS e percentuais com base atuarial (Temas 952 e 1.016 do STJ). Valores pagos a mais nos últimos 3 anos podem ser restituídos (Tema 610).
Tipos de reajuste
- Anual (por variação de custos): nos individuais, limitado ao índice da ANS; nos coletivos, negociado entre operadora e contratante, com obrigação de transparência.
- Por faixa etária: aplicado na mudança de faixa prevista no contrato.
- Por sinistralidade: nos coletivos, justificado pelo uso do plano pelo grupo. Exige demonstração dos cálculos.
Reajuste por faixa etária
No Tema 952, o STJ fixou que o reajuste por faixa etária em plano individual é válido desde que: (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas dos órgãos reguladores; e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
No Tema 1.016, a Corte estendeu essas regras aos planos coletivos (com ressalva da autogestão quanto ao CDC) e definiu que a “variação acumulada” da Resolução ANS nº 63/2003 deve ser calculada pela fórmula matemática, e não pela soma simples dos percentuais. Esse ponto, sozinho, revela abusividade em muitos contratos.
O Estatuto da Pessoa Idosa veda a discriminação nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º).
Coletivos e falso coletivo
Como os coletivos não têm teto da ANS, é neles que estão os maiores aumentos. Contratos com poucas vidas, muitas vezes firmados por meio de CNPJ de MEI para uma única família, funcionam na prática como planos individuais. A Justiça tem reconhecido em vários casos a figura do falso coletivo, aplicando os índices da ANS para individuais e determinando a devolução do que foi pago a mais.
Em reajuste por sinistralidade, a operadora deve demonstrar os custos e a metodologia. Sem essa prova, o aumento pode ser afastado.
Restituição dos valores pagos a mais
A pretensão de restituição prescreve em 3 anos (Tema 610 do STJ, art. 206, § 3º, IV, do Código Civil). Por isso a ação deve ser proposta logo que o aumento é percebido: cada mês de demora reduz o período recuperável.
Documentos para separar
- Contrato e aditivos, com as cláusulas de reajuste e as faixas etárias
- Boletos ou extratos dos últimos 3 anos (ou mais)
- Cartas de reajuste enviadas pela operadora ou pela administradora
- Para coletivos: CNPJ contratante e número de vidas
Base legal e jurisprudência
- STJ, Tema 952
- Validade do reajuste por faixa etária em planos individuais
- STJ, Tema 1.016
- Faixa etária em coletivos e cálculo da variação acumulada
- STJ, Tema 610
- Prescrição de 3 anos para restituição
- Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º
- Vedação de discriminação do idoso nos planos de saúde
Perguntas frequentes
Plano de saúde pode aumentar aos 60 anos?
Para contratos firmados a partir de 2004, a última faixa etária é aos 59 anos. Reajustes por idade após os 60 anos, nesses contratos, não são permitidos. Em contratos antigos, a análise é caso a caso.
Meu plano coletivo subiu 35%. É abusivo?
Não necessariamente. Mas a operadora precisa justificar o índice. Contratos com poucas vidas, falsos coletivos e reajustes por sinistralidade sem demonstração costumam ser revistos.
Posso continuar pagando o valor antigo durante o processo?
Pode ser pedido em liminar que a cobrança siga com o índice correto até a decisão final, com depósito da diferença se o juiz determinar.
Se você se identificou com essa situação, não precisa resolver tudo sozinho. Contar com um advogado é essencial para que os trâmites sejam feitos corretamente e para as ações judiciais. Por isso, consulte sempre um advogado para solucionar essa questão.
Fale com a advogada
Atendimento online para todo o Brasil e presencial em Florianópolis. Envie os documentos pelo WhatsApp para uma primeira análise.
Vanessa Gonçalves dos Santos Marek Campesatto
OAB/SC 24.782 · OAB/RJ 267.161 · OAB/SP 548.109
Advogada desde 2007, com mais de 1.300 processos judiciais em todas as regiões do país. Atua em Direito da Saúde, em ações contra planos de saúde e contra o poder público. Membro consultiva da Comissão de Direito da Saúde da OAB/SC. Formada pela UFSC e pós-graduada em Direito Público.