Resposta direta
O reembolso é obrigatório, nos limites do contrato, em urgência ou emergência quando não é possível usar a rede, e deve ser pago em até 30 dias após a entrega dos documentos (Lei 9.656/1998, art. 12, VI). Quando a operadora não oferece prestador na rede para o tratamento coberto, dentro dos prazos da ANS, o beneficiário pode buscar atendimento particular e pedir reembolso integral. Fora dessas hipóteses, vale o limite da tabela contratual.
Hipóteses de reembolso
| Situação | Reembolso |
|---|---|
| Urgência ou emergência, sem possibilidade de usar a rede | Obrigatório, nos limites contratuais, em até 30 dias (art. 12, VI). |
| Falta de prestador credenciado para o tratamento coberto, ou prazo da ANS descumprido | Integral, porque a falha foi da operadora em garantir o atendimento (RN ANS 566/2022). |
| Plano com livre escolha (reembolso contratual) | Conforme tabela e múltiplos previstos no contrato. |
| Escolha pessoal de profissional fora da rede, havendo rede disponível | Em regra, só se o contrato prever livre escolha. A Segunda Seção do STJ (EAREsp 1.459.849, 2020) admite o reembolso fora da rede apenas em hipóteses excepcionais. |
O problema da tabela de reembolso
Muitos contratos preveem reembolso calculado por múltiplos de uma tabela própria, pouco transparente. O consumidor tem direito à informação clara sobre como o valor é calculado (CDC, art. 6º, III). Tabelas que não permitem ao beneficiário saber previamente quanto receberá, ou que resultam em valores irrisórios, podem ser questionadas.
Reembolso de terapias
É frequente nas terapias para Transtorno do Espectro Autista: a operadora não tem clínica credenciada com a especialidade ou a carga horária prescrita e se recusa a reembolsar. Se a operadora não garantiu o atendimento, o reembolso integral costuma ser reconhecido. Veja o guia sobre terapias pelo plano de saúde.
Como pedir o reembolso corretamente
- Antes do atendimento particular, peça à operadora a indicação de prestador e guarde o protocolo. A ausência de indicação dentro do prazo é a principal prova da falha.
- Guarde nota fiscal ou recibo em nome do beneficiário, com CPF, CNPJ do prestador e descrição do serviço.
- Envie relatório médico com a indicação do tratamento.
- Exija resposta por escrito com o cálculo do valor reembolsado.
Documentos para separar
- Notas fiscais ou recibos detalhados
- Relatório e pedido médico
- Protocolos de pedido de indicação de prestador
- Resposta da operadora com o cálculo do reembolso
- Contrato com a cláusula de reembolso
Base legal e jurisprudência
- Lei 9.656/1998, art. 12, VI
- Reembolso em urgência e emergência, em até 30 dias
- RN ANS nº 566/2022
- Garantia de atendimento e prazos máximos
- STJ, EAREsp 1.459.849 (2020)
- Reembolso fora da rede em hipóteses excepcionais
- CDC, art. 6º, III
- Direito à informação clara
Perguntas frequentes
Em quanto tempo o plano deve pagar o reembolso?
Em até 30 dias após a entrega da documentação adequada.
O reembolso pode ser feito para a clínica diretamente?
Depende do contrato. A cessão do direito de reembolso sem que o beneficiário tenha pago antes vem sendo rejeitada pelo STJ, por isso é importante entender o modelo antes de assinar documentos da clínica.
O plano reembolsou menos do que paguei. Posso cobrar a diferença?
Se a operadora não garantiu atendimento na rede, sim. Se havia rede disponível e o contrato limita o reembolso à tabela, a diferença só pode ser discutida se a tabela for obscura ou abusiva.
Se você se identificou com essa situação, não precisa resolver tudo sozinho. Contar com um advogado é essencial para que os trâmites sejam feitos corretamente e para as ações judiciais. Por isso, consulte sempre um advogado para solucionar essa questão.
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Vanessa Gonçalves dos Santos Marek Campesatto
OAB/SC 24.782 · OAB/RJ 267.161 · OAB/SP 548.109
Advogada desde 2007, com mais de 1.300 processos judiciais em todas as regiões do país. Atua em Direito da Saúde, em ações contra planos de saúde e contra o poder público. Membro consultiva da Comissão de Direito da Saúde da OAB/SC. Formada pela UFSC e pós-graduada em Direito Público.