Resposta direta
A negativa de cirurgia é abusiva quando o procedimento tem cobertura pelo segmento contratado, foi indicado pelo médico assistente e a operadora recusa por motivo que a lei não admite: carência acima de 24 horas em urgência, alegação genérica de doença preexistente, recusa de prótese ligada ao ato cirúrgico ou demora acima do prazo da ANS. Com relatório médico e negativa em mãos, é possível pedir liminar para que a cirurgia seja autorizada.
Motivos de negativa e o que a lei diz
| Motivo alegado | O que diz a lei ou a jurisprudência |
|---|---|
| Carência em caso de urgência ou emergência | Carência máxima de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V, “c”). Cláusula com prazo maior é abusiva (Súmula 597 do STJ). |
| Doença ou lesão preexistente | Recusa ilícita se a operadora não exigiu exames na contratação nem provou má-fé do beneficiário (Súmula 609 do STJ). |
| Procedimento fora do rol da ANS | Cobertura possível se preenchidos os cinco requisitos da ADI 7.265 (veja abaixo). |
| Prótese, órtese ou material negado ou trocado por outro | A exclusão legal alcança só as que não estão ligadas ao ato cirúrgico (art. 10, VII). Material indispensável à cirurgia segue a cobertura do procedimento. E não é o plano quem escolhe a prótese ou órtese: deve ser coberta a indicada pelo médico. |
| Cirurgia “estética” após bariátrica | Cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada após bariátrica tem cobertura obrigatória. Ela é coberta justamente por não ser estética: o foco é a melhoria da saúde do paciente, como parte do tratamento da obesidade. Havendo dúvida, a operadora pode instaurar junta médica, sem vincular o juiz (Tema 1.069 do STJ). |
| Limite de dias de internação | É vedado limitar o tempo de internação (art. 12, II, “a”, e Súmula 302 do STJ). |
Prazos máximos para autorização
A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 fixa prazos máximos para que a operadora garanta o atendimento, contados do pedido:
- Urgência e emergênciaImediato
- Procedimentos de alta complexidade21 dias úteis
- Internação e cirurgia eletivas21 dias úteis
- Exames e terapias ambulatoriais (demais)10 dias úteis
Passado o prazo sem resposta, a omissão equivale a uma negativa para fins de ação judicial, e a demora pode ser usada como prova da urgência.
Cirurgia ou técnica fora do rol da ANS
Algumas cirurgias são negadas porque a técnica indicada (robótica, por exemplo, ou um material específico) não consta do rol. Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, a cobertura fora do rol exige, cumulativamente:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
- Ausência de negativa expressa da ANS e de pedido de atualização do rol ainda pendente de análise.
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
- Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível.
- Registro na Anvisa.
O relatório médico deve enfrentar cada um desses pontos. Um relatório que apenas diz “paciente necessita da cirurgia” tende a ser insuficiente, porque o juiz deve consultar o NATJUS ou especialista antes de decidir e não pode se basear apenas no laudo do médico assistente.
O que fazer quando a cirurgia é negada
- Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a informar o motivo. Anote protocolos e datas.
- Peça ao médico um relatório completo. Diagnóstico com CID, histórico, tratamentos já feitos, cirurgia indicada, materiais necessários, riscos da demora e, se for o caso, por que alternativas do rol não servem.
- Registre reclamação na ANS (opcional, mas útil): a Notificação de Intermediação Preliminar costuma gerar resposta rápida.
- Procure assessoria jurídica com urgência se houver risco à saúde. A ação com pedido de liminar pode ser proposta em plantão.
Já fiz a cirurgia pagando do próprio bolso
Se a negativa era indevida, é possível pedir a restituição dos valores pagos, com correção. Guarde notas fiscais, recibos e o relatório médico da época. O pedido pode ser cumulado com indenização por dano moral quando houver elementos concretos de sofrimento além do aborrecimento (Tema 1.365 do STJ). Veja também o guia sobre reembolso.
Documentos para separar
- Relatório médico com CID, indicação cirúrgica, materiais (OPME) e urgência
- Negativa escrita da operadora ou protocolos sem resposta
- Exames que embasam a indicação
- Carteirinha, contrato ou boletos
- Orçamento do hospital e da equipe, se houver
Base legal e jurisprudência
- Lei 9.656/1998, art. 10, VII; art. 12, II e V; art. 35-C
- Próteses ligadas ao ato cirúrgico, internação, carência e urgência
- STJ, Súmulas 302, 597 e 609
- Internação sem limite, carência de 24h, doença preexistente
- STJ, Tema 1.069
- Cirurgia plástica reparadora após bariátrica
- STF, ADI 7.265
- Requisitos para cobertura fora do rol
- RN ANS nº 566/2022
- Prazos máximos de atendimento
Perguntas frequentes
O plano pode exigir junta médica antes de autorizar a cirurgia?
A operadora pode instaurar junta médica quando há divergência técnica, arcando com os custos. O parecer não obriga o juiz, que pode decidir de forma diferente com base nas provas do processo.
Estou em carência. O plano pode negar a cirurgia?
Para cirurgias eletivas, a carência contratual (até 180 dias) pode ser aplicada. Em urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas, e a negativa é abusiva.
O plano autorizou a cirurgia, mas negou a prótese. É legal?
Se a prótese está ligada ao ato cirúrgico, a recusa é ilegal. A lei só exclui próteses e órteses não ligadas à cirurgia.
O plano pode escolher outra prótese ou órtese, mais barata, no lugar da indicada?
Não. Não é o plano quem escolhe a prótese ou a órtese. A cobertura deve ser da indicada pelo médico que vai realizar a cirurgia.
Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido de cirurgia?
Para cirurgia eletiva, até 21 dias úteis (RN ANS 566/2022). Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
Se você se identificou com essa situação, não precisa resolver tudo sozinho. Contar com um advogado é essencial para que os trâmites sejam feitos corretamente e para as ações judiciais. Por isso, consulte sempre um advogado para solucionar essa questão.
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Vanessa Gonçalves dos Santos Marek Campesatto
OAB/SC 24.782 · OAB/RJ 267.161 · OAB/SP 548.109
Advogada desde 2007, com mais de 1.300 processos judiciais em todas as regiões do país. Atua em Direito da Saúde, em ações contra planos de saúde e contra o poder público. Membro consultiva da Comissão de Direito da Saúde da OAB/SC. Formada pela UFSC e pós-graduada em Direito Público.