Home care pelo plano de saúde

Home care substitutivo e atenção domiciliar

A distinção é decisiva para o resultado da ação:

• Internação domiciliar (substitutiva): o paciente precisaria estar internado, mas o médico indica que o tratamento ocorra em casa, com estrutura equivalente (enfermagem, ventilação, medicação endovenosa, curativos complexos, fisioterapia). É o caso típico em que a negativa é afastada.
• Atenção ou assistência domiciliar: cuidados de menor complexidade (cuidador, auxílio em higiene e alimentação). Em regra não se confunde com internação, e a cobertura depende do contrato.

Por isso o relatório médico precisa dizer, com clareza, que o paciente tem indicação de internação e que o home care a substitui, detalhando o que é necessário: horas de enfermagem, equipamentos, insumos, terapias e visitas médicas.

Fundamentos da cobertura

• A Lei 9.656/1998 garante cobertura de internação hospitalar sem limite de prazo nos planos com segmento hospitalar (art. 12, II, “a”), e o STJ considera abusiva qualquer limitação temporal (Súmula 302).
• Se a internação é coberta, a sua continuação em ambiente domiciliar, quando indicada pelo médico, não pode ser recusada só por estar fora do hospital.
• Súmula 90 do TJSP: havendo expressa indicação médica para home care, é abusiva a cláusula de exclusão.
• O Código de Defesa do Consumidor considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV), salvo nos planos de autogestão (Súmula 608 do STJ).

Insumos, enfermagem e equipamentos

As negativas parciais são comuns: a operadora autoriza visitas, mas nega enfermagem 24 horas, ou fornece o serviço sem os insumos (sondas, dietas enterais, curativos, oxigênio). Quando o home care substitui a internação, a cobertura deve abranger o que seria fornecido no hospital. O pedido judicial deve listar cada item indicado pelo médico, com quantidade e frequência, para que a decisão seja exequível.

Também é comum a operadora reduzir as horas de enfermagem por conta própria, sem nova avaliação do médico assistente. Essa redução unilateral pode ser questionada na mesma ação ou por pedido de cumprimento da liminar.

Como pedir o home care

1. Peça ao médico assistente relatório indicando internação domiciliar em substituição à hospitalar, com plano terapêutico completo.
2. Formalize o pedido à operadora e guarde o protocolo e a resposta.
3. Diante da negativa ou da demora, a ação pode ser proposta com pedido de liminar, inclusive antes da alta hospitalar, para evitar que o paciente fique sem assistência.